Stresni zlomi

O stresnih zlomih so prvič poročali pri vojaškem osebju sredi 19. stoletja. Opazili so ga pri vojaških nabornikih in so jim diagnosticirali bolečine v stopalih in otekanje. Zlomi zaradi stresa ali utrujenosti se pojavijo v normalni kosti, ko je izpostavljena nenormalnim silam, kot je vojaško usposabljanje. Julius Wolff (1836-1902) je bil nemški kirurg, ki je predlagal, da se kosti preoblikujejo in prilagodijo obremenitvam. Stresni zlom nastane, ko je sposobnost prilagajanja kosti neuravnotežena. Normalna kost se nenehno preoblikuje z osteoklasti, ki absorbirajo, in osteoblasti, ki gradijo novo kost. Med vojaškim usposabljanjem se na primer telo ne more dovolj hitro prilagoditi, zato nastanejo mikrozlomi kosti. Če intenziteta in aktivnost še naprej traja, se kost sčasoma zlomi. Ko pride do nenadne spremembe v telesni aktivnosti, je približno 3 tedne zamika, preden se simptomi začnejo manifestirati. Običajno se začne z bolečino po aktivnosti, nato pa bo bolečina trajala postopno dlje časa. Stresni zlomi predstavljajo spekter poškodb, ki segajo od periostitisa, ki nastane zaradi vnetja pokostnice, do popolnega stresnega zloma, ki vključuje popoln kortikalni zlom. Kortikalni zlom je vrsta zloma kosti, ki vključuje zlom zunanje plasti kosti, imenovane korteks. Korteks je gosta zunanja lupina kosti, ki zagotavlja strukturno podporo in zaščito. Kortikalni zlomi se običajno pojavijo v dolgih kosteh, kot so roke in noge, kjer je skorja najbolj izrazita. Ti zlomi so lahko različno resni, od lasnih razpok do popolnih prelomov skorje. Kortikalne zlome pogosto povzroči neposredna travma, kot je padec ali udarec v kost. V nekaterih primerih lahko ponavljajoča se obremenitev kosti, na primer pri športih, kot sta tek ali skakanje, povzroči tudi kortikalne zlome.

Kateri so vzroki za nastanek?

Stresni zlomi so posledica nenadnega povečanja aktivnosti ali vzorcev treninga. Obstajajo intrinzični in ekstrinzični dejavniki, ki prispevajo k razvoju poškodbe, pri čemer večina informacij

prihaja iz študij vojaškega osebja. Intrinzični dejavniki vključujejo slabo telesno pripravljenost, hormonsko motnjo, menstrualno motnjo, slabo kostno gostoto, zmanjšano mišično maso, genu valgum kolena in kratke noge. Zunanji dejavniki vključujejo športne aktivnosti z velikim naporom, kot so tek, skakanje, nenadno povečanje telesne dejavnosti, nepravilna ali nagnjena tekaška površina, slaba obutev, pomanjkanje vitamina D in kalcija ter kajenje. Najpogostejši dejavnik tveganja je nenadno povečanje aktivnosti. Longitudinalna študija 5000 finskih moških vojaških nabornikov je pokazala, da je višja stopnja visoko intenzivne dejavnosti pred začetkom usposabljanja pomagala pri zaščiti pred stresnim zlomom.

 

Najpogostejša mesta za stresne zlome so naslednja v padajočem vrstnem redu: metatarzalne kosti, golenica, tarzalne kosti, stegnenica in fibula, nato sledi medenica. Pri športnicah so najpogostejši stresni zlomi medenice in metatarzalnih kosti. Stresni zlomi zgornjih okončin so redki, vendar so o njih poročali pri gimnastičarjih in dvigovalcih uteži Najpogostejša mesta so ključnica, lopatica, prvo rebro in proksimalna nadlahtnica (metalčeva rama), medialni epikondil, olekranon in  telovadčevo zapestje.

Kako pogoste so stresne frakture?

Stresni zlomi predstavljajo približno 20 % vseh športnih poškodb in tekači, ki v povprečju pretečejo več kot 40 kilometrov na teden, veljajo za visoko rizične za tveganje stresne frakture. Zaradi ponavljajoče se narave vojaškega usposabljanja so stresni zlomi pogosti med pripadniki vojske. Od leta 2009 do 2012 so imeli pripadniki ameriške vojske 5,69 stresnih zlomov na 1000 osebo na leto. Pri tekačih predstavljajo stresni zlomi skoraj 16 % vseh poškodb. Najpogostejši stresni zlomi v padajočem vrstnem redu so tibia (23,6 %), navikularna kost (17,6 %), metatarzalna kost (16,2 %), stegnenica (6,6 %) in medenica (1,6 %).  Te poškodbe so pogostejše tudi pri ženskah.

Drugi dejavnik, ki vpliva na nastanek stresnega zloma, je pretreniranost ali bolj aktualno ime bi bilo sindrom relativnega pomanjkanja energije. To se običajno vidi kot del triade športnic. Športnikov obseg treninga je prevelik, vnos kalorij pa preveč omejen, kar ima za posledico moteno okrevanje. To vodi do motenj menstruacije in hormonskega neravnovesja, z znižanjem ravni estrogena, kar povzroči osteoporozo s posledično stresnim zlomom. Obstaja tudi podoben pojav pri moških vzdržljivostnih športnikih, ki imajo podoben velik obseg treninga in omejen vnos kalorij. To bo povzročilo nižje ravni testosterona, kar bo povzročilo osteoporozo in razvoj stresnih zlomov,

Diagnosticiranje stresnih fraktur

Slikanje stresnih zlomov se začne z navadnim rentgenskim slikanjem. Je lahko dostopen, poceni in ima nizko izpostavljenost sevanju. V kortikalni kosti bodo spremembe periostalne in endostalne reakcije. Če športnik kljub bolečini nadaljuje s treningom, se razvije linija zloma. Pri gobasti kosti se ugotovitev kaže kot skleroza. Traja 2 do 3 tedne, preden se te spremembe pokažejo na rentgenskih slikah, in to bo največja pomanjkljivost. Slikanje z magnetno resonanco lahko koristi pri zgodnjem odkrivanju. Ima tudi to prednost, da se izogne ​​dodatnemu ionizirajočemu sevanju.

Zdravljenje stresnih fraktur

Stresne zlome delimo na zlome z visokim in nizkim tveganjem. Splošna načela zdravljenja vključujejo relativni počitek/brez uteži za obdobje od 2 do 6 tednov in nato postopno ponovno uvedbo aktivnosti. Stresni zlom z nizkim tveganjem lahko opazimo v posteriorni tibiji, 2. do 4. metatarzalni kosti, stegnenici, spodnji in zgornji sramni rami, križnici in fibuli.

Visoko tvegani stresni zlomi so vidni na območjih s težavno oskrbo s krvjo, ki se pogosto pojavljajo na območjih največje natezne obremenitve in so izpostavljeni visokemu tveganju za nezaraščanje. Težko jih je diagnosticirati in zahtevajo visok indeks suma. Visoko tvegani stresni zlomi vključujejo vrat stegnenice, sprednjo golenico, tarzalno navikularno kost, talus, sezamoidne kosti ter 1. in 5. metatarzalno kost. Pri stresnih zlomih z visokim tveganjem so stresni zlomi na tenzijski strani največje tveganje zaradi nagnjenosti k izpodrivanju sekundarnih sil, ki povzročajo distrakcijo zaradi neravnovesja med gravitacijo in mišičnimi pritrditvami. Ti stresni zlomi se na splošno ne odzivajo na konzervativno zdravljenje in pogosto povzročijo znatno obolevnost. Izjema so lahko stresni zlomi vratu stegnenice. Pri sumu na stresni zlom je priporočljivo slikanje z magnetno resonanco, saj so navadne radiografije pri tej poškodbi nezanesljive.

Stresni zlomi z visokim in nizkim tveganjem zahtevajo enak osnovni načrt rehabilitacije. Oba potrebujeta obdobje imobilizacije, da se zlom zaceli. Na splošno je pri poškodbah z visokim tveganjem potrebna kirurška fiksacija. Rehabilitacija bo zahtevala dve fazi rehabilitacije. Prva faza bo veljala za aktivni počitek. Ker je poškodovano mesto med obdobjem imobilizacije zaščiteno pred nadaljnjimi poškodbami, je mogoče vzdrževati aerobno kondicijo z dejavnostmi brez udarcev, kot so kolesarjenje, tek po globoki vodi, plavanje in tek brez gravitacije. Ko je pacient en do dva tedna brez bolečin, se lahko začne druga faza. Med drugo fazo poteka rehabilitacija za krepitev mišic poškodovane okončine, izboljšanje propriocepcije, krepitev mišic jedra in medeničnega obroča ter vrnitev bolnika na raven telesne pripravljenosti pred poškodbo. Cilj je vrniti jih v polno aktivnost.